社会医疗保险模式的特点(收集3篇)

时间：2024-06-29 来源：

社会医疗保险模式的特点范文篇1

文/毕艳秋郜亮

【摘要】农民工的工作状况决定了他们是容易受到伤害的群体，需要医疗保险来保障他们的利益。国外在医疗保险理论、医疗保险需求与供给、医疗保险收入弹性方面可供我国农民工医疗保险借鉴的有三大模式。国内对农民工医疗保险研究较多，主要集中在现状、问题及原因、解决对策三个领域。

关键词农民工；社会保障；医疗保险；综述

【基金项目】本文系新疆维吾尔自治区研究生科研创新项目“乌市外来农民工异地基本医疗保险情况调查与分析”的阶段性成果，由新疆财经大学研究生科研创新项目资助。

【作者简介】毕艳秋、郜亮，新疆财经大学工商管理学院硕士研究生，研究方向：人力资源管理。

一、国外研究现状

国外由于没有城乡二元户籍体系，所以不存在农民工这一说法。20世纪后期，一些东欧国家的工业化发展过程中，工业化劳动大军中几乎有一半来自农民，印度、德国、巴西等国在历史上也曾出现过大量农民进城务工现象。纵观国外对于医疗保险的理论研究，基本集中在基本理论、需求与供给以及医疗保险收入弹性研究三个方面。

（一）医疗保险基本理论研究

John.Maynard.Keynes（1936）在《就业、利息和货币通论》一书中率先提出了“国家干预经济理论”。之后，KennethJ.Arrow（1963）在《美国经济评论》上发表了著名的《不确定性和医疗保健的福利经济学》，奠基了健康经济学基础，也为Keynes的国家主办医疗保险和提供医疗服务提供了理论支持。Pauly.M.V(1968)通过研究道德风险对医疗保险的影响，提出应该建立一种由政府和患者共同承担医疗费用并建立保险起付和保险免赔标准的制度，该思想为医疗保险支付原则奠定了理论基础。

（二）医疗保险需求与供给研究

Evans.R.G（1974）研究了病人与医生由于信息不对称而产生的认知差异，认为医疗保险需求是一种由供给方医生诱导产生的需求，政府应该建立相关机制对医生行为进行约束进而保护病人的利益。Grossman（1972）提出健康是一种特殊消费品和“健康存量”，他认为“健康”这种特殊消费品会随年龄的增大而贬值，因为发生疾病而损失，但通过医疗保险可帮助其得到恢复。他研究了健康这种特殊消费品的需求曲线，建立了健康消费品的效用函数和生产函数。在Grossman的理论基础上，ActonJ.P（1975）和NathansonC.A（1977）分别分析了性别等非经济因素对医疗保险需求的影响，进一步完善了医疗保险需求模型。

（三）医疗保险收入弹性研究

Newhouuse.J.P（1977）分析了医疗保险消费对收入的弹性，通过对不同国家的数据进行研究，发现医疗保险消费对收入的弹性大于1，因此他认为应该将医疗保险消费视为奢侈品。而ParkinD.M（1987）以相似的数据为研究基础，却得出了相反的结论。Milne.R&Molana.H（1991）通过实证分析，同样得出了医疗保险消费对收入的弹性大于1的结论，但考虑到医疗保险消费品与其他类型消费品相对价格变化因素，所以认为医疗保险消费对收入的弹性应该在1左右，相对价格显著上升是导致这种过高弹性产生的因素。Saez.M&Murillo.C（1994）通过对不同层次的医疗保健消费进行研究，发现中低层次人群的医疗保健消费与其收入的弹性成反比，层次越低，弹性就越大，而高层次的医疗保健消费对收入的弹性会因不同人群和不同服务类型而相差悬殊。

二、国外医疗保障模式

（一）免费医疗保障模式

免费医疗保障模式又称国家医疗保障模式，是指医疗保障资金全部由国家来承担，政府通过预算方式将医疗保障基金划拨给有关部门或医院，医疗保障对象在看病时不需要支付任何费用。实行这种医疗模式要求医院由国家开办，医疗健康服务由政府提供。目前，加拿大、英国、瑞典、丹麦等国家实行的医疗保障制度都属于这种模式。

（二）社会医疗保险模式

社会医疗保险模式指的是以社会保险为组织形式，由国家向医疗保障对象提供所需要的医疗服务和经济补偿的制度。在社会医疗保险中，资金由个人、集体和国家三方共同分担，其中个人承担的医疗费用相对较少。日本、韩国、法国实行的就是这种保险模式。其中，法国是实行这种医疗保险制度的典范，它的医疗保险制度曾被世界卫生组织列入“最佳制度”行列。法国的医疗保险体系很完善，考虑到了个人的特殊情况，保证了国人不分城乡、贫富以及是否就业都能平等地享受到基本医疗保险。

（三）商业医疗保险模式

商业医疗保险模式是指按照市场原则将医疗保险当作一种商品，它的资金主要来源于雇主以及参保者个人所缴纳的保险费，一般情况下政府财政不进行补贴或出资，但根据其是否盈利享受不同税收，非赢利性的在税收上享受优惠，而盈利性的不享受。在实行这种保险模式的国家中，美国最具代表性。

三、国内研究概况

（一）农民工社会保障问题研究

1.农民工社会保障现状。李慧等（2011）指出，绝大部分农民工未参加甚至不知道社会保险，参保率低，参保意识不强，绝大多数受访对象没有参加社会保险。张建霞（2012）指出，现行的社会保障存在有效供给不足，保障不充分，社会保障政策执行效果差等问题。

2.农民工社会保障问题及成因。国内学者认为影响农民工社会保障问题的外部因素有户籍制度（许经勇，2011），城镇化、工业化（何平，汪泽英，2010），城乡二元结构（张恩泽，2008；杨影，孙明慧，2011），土地制度（汪阳红，2011）等。谢小青，冯桂林（2009）认为农民工受到流入地政府和居民的歧视，其内部因素则是农民工的流动性（高岩，2011），农民工自身观念障碍（郭青，2011）等。

3.农民工社会保障制度建设的必要性。理论界对农民工社会保障建设的必要性与紧迫性的认识具有广泛共识。赵若彤（2011）认为，完善农民工医疗保险制度对于促进城乡一体化进程具有十分重要的作用。王珏叶（2012）认为建立和完善新生代农民工社会保障制度符合社会主义和谐社会的要求。4.农民工社会保障制度创新及解决对策。目前国内关于这方面的研究存在较大的分歧，没有形成相对一致的意见，更没有为大家所基本接受的成熟方案，主要有以下三种观点：第一种观点认为应将农民工纳入到现有的城镇社会保障制度内(张启春，2003)；第二种观点认为应专门建立农民工单独的社会保障体系（李迎生，2003）；第三种观点认为应将农民工纳入到农村社会保障体系（杨立雄，2004）。

（二）农民工医疗保险问题研究

1.农民工医疗保险现状及存在问题。在农民工健康状况方面，目前的研究成果有一定分歧。一种观点认为农民工的年龄层次决定了农民工主体为青壮年，大部分体质较好，健康状况较好（梁维萍等2008）。另一种观点则认为，由于相对恶劣的生活和工作环境、健康意识差等原因，农民工健康状况不容乐观，具有较高的疾病风险（姜晓兵2008）。在农民工就医行为方面，大部分学者认为农民工存在着较大的疾病风险，原因在于农民工的医疗服务利用水平不高。而医疗服务利用水平不高则是由于农民工医疗服务购买能力低。在这种情况下，农民工“小病拖、大病扛”的现象十分普遍（常友善，张瑶，2011）。就农民工的参保状况，根据数年来学者们对农民参保情况的调查，农民工参保率偏低，截止到2009年农民工的参保情况并未得到明显改善（张国英，吴少龙，2012）。

2.农民工医疗保险问题的成因。国内学者结合我国医疗保险体系的实际运作，从户籍制度的限制（高金登、李林太，2004），农民工流动性灵活性特征（魏洁、周绿林，2010），政府执行力不强（房莉杰，2006；彭兴庭，2007），企业参保积极性不高（姜晓兵，2008），农民工医疗保险意识弱（王岚，赫宝祺，2006）等方面进行了研究。从国内学者对农民工医疗保险问题成因的分析可以发现，主要包括三个方面。首先，从农民工自身角度来看，缺乏保险意识、流动性的工作性质是其参保意愿低和参保难度大的主要原因；其次，从企业角度来看，企业管理成本过高造成了企业主动投保的意愿和能力不强；再次，从政府政策角度来看，户籍制度的障碍、监督不到位、配套制度不健全、责任意识较薄弱是导致农民工医疗保障体系一直未能有效建立的原因。

3.农民工医疗保险问题的解决对策。关于农民工医疗保险问题解决对策的研究，因为研究角度、关注点的不同，我国学术界还存在很多争论和分歧，并未形成一致意见。杨福忠，兰建勇，窦竹君（2004）等认为，保障农民工权益首先需要解决有关部门的“不作为”问题。龚万琼（2006）提出，解决农民工医疗保障问题应该结合实际情况因地制宜采取区别对待、分类管理、分别参保的方式。曹笑辉、孙淑云（2008）认为，解决农民工医疗保险问题应该制定和实施全国统一的社会保险法。邹超（2009）认为，解决农民工医疗保险问题需要政府、医院、单位、农民工等各方面的共同努力。胡务（2006）认为应将农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗衔接起来。邵念，陈爱云（2011）认为农民工要与用人单位签订劳动合同，突破户籍制度限制，以劳动关系为基础建立医疗保险关系。曾益、孙莉（2012）提出了分步解决的方案，即统一城乡居民医疗保险——实现城乡居民医疗保险省级统筹——构建城乡统筹的医疗保险制度。

参考文献

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[14]邵念,陈爱云.浅析我国农民工医疗保障现状[J].农民工医保,2011,(10).

社会医疗保险模式的特点范文篇2

本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。

关键词：

社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐

疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。

一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状

在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。

（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。

（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。

二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择

国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。

（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。

（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。

三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施

从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。

（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。

（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。

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社会医疗保险模式的特点范文篇3

【关键词】医疗保障制度；国际经验

医疗保障制度是以促进、恢复和维护国民健康为基本目标的社会保障制度。经过上百年的发展和演化，医疗保障制度形成了四种模式：国家医疗保障模式、社会医疗保障模式、商业医疗保障模式和储蓄医疗保障模式。研究医疗保障制度建设的国际经验，对于完善我国医疗卫生保障制度，具有一定的借鉴意义。

一、四种医疗保障制度建设的国际经验

1.国家医疗保障模式

国家医疗保障模式是指由国家直接举办医疗保障事业，通过征税的方式筹集资金，并向全体居民提供免费（或者低费用）医疗服务的医疗保障制度。采用这种模式的有英国、瑞典、意大利等发达国家，前苏联以及东欧各国。英国于1948年建立了覆盖全体国民的“国家卫生服务体系”（NHS）。这种模式的特点包括：（1）卫生筹资主要来自国家税收，少量来自社会保险基金；（2）医务人员薪酬主要来自政府预算；（3）全体国民免费接受基本医疗服务，少部分人拥有私人保险。

这种模式具有诸多优点：（1）实现了基本医疗保障覆盖全体国民；（2）政府统一规划医疗资源，保证了公平可及性；（3）实现了筹资方和服务方契约内部化，有利于降低医疗总费用[1]；（4）实现了治疗的整体性和连续性，有利于医疗质量的提升；（5）重视预防与保健，符合老龄化发展趋势；（6）承担了科研和人才培养职责，确保了医疗保障的可持续发展。

其不足表现为：（1）医务人员工作效率比较低，患者需要长时间排队；（2）医疗保障具有高度计划性，多样化的需求难以满足。

为提高供给效率，满足多样化需求，英国采取了建立医疗服务“内部市场”、扩大全科医生权限、鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务领域等改革措施。

2.社会医疗保障模式

社会医疗保障模式是指通过国家立法强制实施，按照风险分担和社会互助原则，将少数社会成员的疾病风险分散到全体社会参保成员的医疗保障制度。世界上有100多个国家采取这种模式[2]，代表性的国家有德国、法国、日本等。德国于1883年首先建立了社会医疗保障制度。这种模式的特点是：（1）采用以雇主和雇员缴费为主、政府补贴为辅的筹资方式；（2）政府不直接参具体运营，只起规范和协调作用；（3）鼓励医疗服务供给方、保险机构之间相互竞争。

这种模式优点是：（1）有利于调动各方积极性，提高管理效率；（2）非盈利医疗机构主导，保证了公平可及性。

其缺点表现为：（1）医疗服务供需双方约束不足，导致医疗总费用轮番上涨；（2）保险基金现收现付，没有积累，年轻人和健康人负担相对加重。

为应对老龄化、技术进步以及医疗服务供需双方约束不足导致的医疗总费用过快上涨，德国进行了多轮改革，包括引入总额预付制度、限制高技术使用、提高个人付费比例、引入竞争机制等改革措施。

3.商业医疗保障模式

商业医疗保障模式是指通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务的医疗保障制度。采用这种模式的只有美国、墨西哥等少数国家。美国的医疗保障制度是当今世界最特例独行一种，它是政府、私人和非盈利组织提供医疗保障的混合体系，是全世界最复杂的医疗保障制度[3]。其特点是：（1）老年人、贫困者、伤残者以及特殊人群由政府负责医疗保障的筹资，其它则由雇主或个人购买商业保险；（2）自愿入保，共同承担医疗费用；（3）医疗保险被视为一般商品，根据市场供求关系来调节。

这种模式优点有：（1）采用灵活多样的筹资与服务供给方式，适应了多样化的消费需求；（2）医疗供给的总体效率高。

其缺点有：（1）供需双方过度使用医疗资源，导致医疗总费用增长失控；（2）政府只负责保障弱势群体，保障覆盖面不足；（3）医疗服务完全由市场决定，导致医疗资源过度向富人集中，公平可及性差；（4）雇主保费承担压力大，削弱了本国企业的国际竞争力；（5）医疗费用昂贵，国民健康绩效却不高。

为克服美国商业医疗保障制度的诸多弊病，尤其是失控的医疗总费用，美国曾推出“按病种定额预付制度”，但控费效果有限；组建“健康维护组织”，控费效果明显，但患者选择受限。近年来奥巴马政府力推新医改，即以扩大保险覆盖面为核心，强化政府参，鼓励预防服务，倡导基层就诊，降低药费等改革措施[4]。

4.储蓄医疗保障模式

储蓄医疗保障模式是指国家通过立法强制雇员和雇主双方缴费，以雇员的名义建立储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保障制度。采用这种模式的国家包括新加坡、印尼等国。新加坡的储蓄医疗保障模式的特点是：（1）与其它三种保障制度现收现付、横向积累不同，这种模式的保障资金是纵向积累的；（2）以个人责任为基础，国家以设立中央公积金来分担部分费用；（3）政府拨款建立保险信托基金来保障穷人。

这种模式优点是：（1）强化个人责任，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费[5]；（2）可以免受其它保障制度那样遭受老龄化冲击。

但是，其不足之处表现为：（1）过分强调个人责任，互济性差，个人医疗费用负担较重；（2）雇主的保费承担压力过大，极大的削弱了本国企业的国际竞争力。

为克服储蓄医疗保障制度的不足，新加坡政府建立医疗供给的垂直联合网络，强化了医疗机构之间的协作；将普通门划归诊私人医生，政府将重点投向二、三级医疗服务机构；鼓励私人保险公司参与医疗保险管理。

二、对完善我国医疗保障制度的借鉴

世界各国在建设本国的医疗保障制度过程中，积累了丰富的国际经验，对于完善我国的医疗保障制度具有一定的借鉴意义。

1.医疗保障的特殊性决定了政府有不可推卸的责任[6]。国际经验表明，不管采用哪种医疗保障模式，政府在筹资、规划医疗资源、承担科研与人才培养以及服务质量监管等方面具有不可替代的作用。因此，必须彻底纠正政府对医疗机构过度放权和失于监管的错误做法。

2.公立医院的市场化改革并不意味着私有化。公立医院引入市场化改革是目的是增强内部激励，同时提高效率和服务质量。因此，必须立即纠正公立医院改革过度市场化倾向，确保公立医院真正回归公益。

3.坚持“预防为主”与维护健康为方针，避免陷入“医武竞赛”。受过度市场化影响，医疗机构的“医武竞赛”逐步升级，最终加重了“看病难”和“看病贵”。出路只能是坚持“预防为主”的方针，促使医疗资源向基层倾斜。

4.税收筹资制度和总额预付制度成为发展趋势。世界卫生组织（WHO）曾于2000年向成员国极力推荐税收筹资制度和总额预付制度。

5.医疗机构应该以非盈利为主。即就是发达市场经济国家，非盈利性医院仍然占主体。

参考文献：

[1]李玲.中国公立医院改革——问题、对策和出路[M].社会科学文献出版社，2012（1）：5.